| KRITERIA | No | Elemen Penilaian |
| PKP 1 | 1 | Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D,O) |
| | 2 | Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya. (D,W) |
| | 3 | Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya (D,W) |
| | 4 | Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O) |
| | 5 | Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau keluarga (W,O) |
| | 6 | Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga (D,W,O) |
| | 7 | Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W) |
| PKP 2 | 1 | Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D) |
| | 2 | Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang diberikan (D,W) |
| PKP 3 | 1 | Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R) |
| | 2 | Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O) |
| | 3 | Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R) |
| | 4 | Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O) |
| PKP 4 | 1 | Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O) |
| | 2 | Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) sampai e) (D) |
| | 3 | Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik (D) |
| PKP 5 | 1 | Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D) |
| | 2 | Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D) |
| | 3 | Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan (D) |
| PKP 6 | 1 | Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala (D,W). |
| | 2 | Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan preventif (D) |
| PKP 7 | 1 | Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik (R) |
| | 2 | Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang ada (D, W) |
| PKP 8 | 1 | Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R) |
| | 2 | Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. (D,O,W) |
| | 3 | Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien. (D) |
| | 4 | Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D) |
| | 5 | Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D) |
| | 6 | Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah (D) |
| PKP 9 | 1 | Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan aturan perundangan (D) |
| | 2 | Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D) |
| | 3 | Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan di dokumentasikan. (D,W) |
| | 4 | Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan. (D,W) |
| PKP 10 | 1 | Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) |
| | 2 | Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D,O,W) |
| | 3 | Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W) |
| PKP 11 | 1 | Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R) |
| | 2 | Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan pasien (D,W). |
| | 3 | Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W) |
| | 4 | Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap) (W,O) |
| | 5 | Ada daftar jejaring rujukan klinik (D) |
| PKP 12 | 1 | Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D) |
| | 2 | Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D) |
| | 3 | Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (R) |
| | 4 | Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O) |
| PKP 13 | 1 | Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan (R). |
| | 2 | Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang-undangan yang berlaku (O, W) |
| | 3 | Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan (D) |
| | 4 | Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D, W) |
| | 5 | Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis (R, D,W) |
| | 6 | Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik (R) |
| | 7 | Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala (D,O,W). |
| PKP 14 | 1 | Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio diagnostik (R) |
| | 2 | Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi (D) |
| PKP 15 | 1 | Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W) |
| | 2 | Tersedia daftar formularium obat klinik (D) |
| | 3 | Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi (R) |
| | 4 | Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W) |
| | 5 | Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O) |
| | 6 | Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan perundang-undangan (D,O,W) |
| | 7 | Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (D,O,W) |
| | 8 | Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi (D,O,W) |
| | 9 | Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi (D,O,W) |
| | 10 | Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R, D,W) |
| | 11 | Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W) |
| | 12 | Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan pelaporan medication error (R, D,W) |
| | 13 | Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai peraturan perundang-undangan (D,O,W) |
